Contoh Surat Permohonan Memakai Fasilitas FORMAT WORD

Contoh Surat - Berikut adalah contoh surat permohonan memakai gedung, fasilitas atau apa saja aset milik orang, lembaga atau organisasi lain.

SURAT PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN FASILITAS
Nomor: [Nomor Surat, contoh: 005/SP-IZIN/VII/2025]

Kepada Yth.
[Nama Pimpinan Instansi/Organisasi Pemilik Fasilitas, contoh: Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan]
[Alamat Instansi/Organisasi, contoh: Jl. Merdeka No. 10, Tulang Daun]

di –

[Kota/Kabupaten, contoh: Tulang Daun]

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HASANUSI, S.HI
Jabatan : Ketua BKM Masjid Baiturrahmah
Alamat : Desa Sumber Air, Kecamatan Tulang Daun, Provinsi Senau Patu
Telp : 0852 7777 5215
Email : MASJIDBAITURRAHMAH@MAIL.COM

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk penggunaan fasilitas milik instansi/organisasi Bapak/Ibu, yaitu:

Jenis Fasilitas : [Sebutkan jenis fasilitas yang ingin digunakan, contoh: Lapangan Serbaguna / Gedung Aula]
Lokasi Fasilitas : [Sebutkan alamat lengkap fasilitas, contoh: Komplek Kantor Kecamatan Tulang Daun]

Fasilitas tersebut akan kami gunakan untuk keperluan:

Nama Kegiatan : [Nama Kegiatan, contoh: Tabligh Akbar dalam Rangka Memperingati Tahun Baru Islam]
Tujuan Kegiatan : [Tujuan Kegiatan, contoh: Meningkatkan pemahaman umat tentang nilai-nilai Islam dan mempererat tali silaturahmi antar warga]

Waktu Pelaksanaan :
Hari/Tanggal : [Hari/Tanggal Pelaksanaan Kegiatan, contoh: Minggu, 24 Agustus 2025]
Waktu : [Waktu Pelaksanaan Kegiatan, contoh: Pukul 09.00 – 12.00 WIB]
Jumlah Peserta (Estimasi) : [Perkiraan jumlah peserta, contoh: ± 200 orang]

Kami menjamin akan menjaga kebersihan, ketertiban, dan fasilitas yang digunakan selama dan setelah kegiatan berlangsung. Segala kerusakan yang timbul akibat kelalaian kami akan menjadi tanggung jawab penuh pihak Masjid Baiturrahmah.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami Bapak/Ibu dapat mengabulkan permohonan ini. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Sumber Air, 29 Juli 2025

Hormat kami,

Ketua BKM Masjid Baiturrahmah

HASANUSI, S.HI
[Tanda Tangan & Stempel]

Panduan Pengisian:

Ganti bagian dalam kurung siku [] dengan informasi yang relevan sesuai permohonan Anda.
Sesuaikan Nomor Surat, Kepada Yth. (beserta alamat lengkap), Jenis Fasilitas, Lokasi Fasilitas, Nama Kegiatan, Tujuan Kegiatan, Waktu Pelaksanaan, dan Jumlah Peserta (Estimasi).
Pastikan untuk melampirkan dokumen pendukung jika diperlukan (misalnya, proposal kegiatan, daftar panitia, dsb.).